Les salariés doivent-ils subir les conséquences des nouvelles limites du contrat responsable?

Aujourd’hui, les assurés se retrouvent au milieu d’un « bras de fer » entre l’assurance maladie et les médecins. En effet, la conséquence principale des nouvelles contraintes liées au contrat responsable est l’augmentation du reste à charge pour les assurés à des niveaux plus ou moins importants selon la nature et le lieu des soins.

Au 1er janvier 2013, la création du contrat d’accès aux soins (CAS) devait entrainer la régulation des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins. Devant le faible succès rencontré par ce dispositif, facultatif pour les médecins, le gouvernement a décidé de mettre en place des plafonds de remboursements des dépassements d’honoraires et des équipements optiques par les organismes d’assurance maladie complémentaires. Ces plafonds inscrits dans la nouvelle version du décret contrat responsable sont entrés en vigueur au premier renouvellement suivant le 1er avril 2015 avec une période transitoire de 2 ans sous certaines conditions.

La conséquence principale est l’augmentation du reste à charge pour les assurés

Auparavant, les salariés pouvaient avoir un bon niveau de couverture en termes d’hospitalisation, oscillant entre 400% de la base de remboursement (BR) et jusqu’à 100% des frais réels. Il n’y avait pas ou très peu de reste à charge. Aujourd’hui, les garanties sont limitées à 200% de la BR. L’étude de notre portefeuille montre que pour 10% des prestations le reste à charge sera supérieur à 150 € (7% du salaire mensuel moyen en France) et même de plus de 750 € pour 2% des cas.

En ce qui concerne les spécialistes, la perte pour le salarié qui bénéficiait d’une bonne garantie sera certes moins importante (principalement inférieure à 50 euros) mais il peut néanmoins s’agir de consultations pouvant nécessiter une récurrence.En général, les individus qui consultent un spécialiste dans l’année s’y rendent en moyenne trois fois. C’est alors la dépense globale qu’il faut prendre en considération.

Le décret prévoit bien la possibilité de conserver un très bon niveau de remboursement pour les praticiens signataires du contrat d’accès aux soins mais ils sont encore trop peu nombreux (30% des chirurgiens sur la France entière et seulement 16% en Ile-de-France).

Trouver un bon spécialiste ou aller dans un hôpital avec une bonne réputation est légitime. Il s’agit d’un réel enjeu de santé, les assurés ne font pas le choix de se diriger vers des médecins aux tarifs plus élevés. Ce dispositif renforce donc les inégalités en termes d’accès aux soins par rapport au niveau de rémunération et au lieu de résidence.

Trouver un bon spécialiste ou aller dans un hôpital avec une bonne réputation est légitime

Pour le salarié, dont l’entreprise s’est mise en conformité selon les principes du contrat responsable – à ce jour, 70% de notre portefeuille – l’impact peut donc être significatif avec un reste à charge qui pourra s’avérer très important au regard des revenus de certains salariés.

Cette nouvelle contrainte instaurée en 2016 sur les remboursements ne génèrera sans doute pas non plus une baisse des honoraires. Cela s’explique par une pratique tarifaire historique et une problématique d’offre/demande particulièrement plus désavantageuse en région parisienne. Les temps d’attente pour avoir un rendez-vous auprès de spécialistes en Ile-de-France sont régulièrement plus élevés que dans le reste de la France.

Pour pallier cette dégradation de la couverture complémentaire des salariés, il existe une solution assurantielle qui consiste à mettre en place des garanties sur-complémentaires à adhésion obligatoire ou facultative. L’objectif de ces contrats est de protéger les salariés qui ne pourront pas financer certains soins médicaux alors qu’ils n’auront pas la possibilité de trouver des médecins signataires du contrat d’accès aux soins. Cette solution a déjà été mise en place par 5% des entreprises clientes de Gras Savoye (40% des entreprises de plus de 1000 salariés).

Les frais d’hospitalisation étant des dépenses non prévues et dont l’importance n’est pas connue par les salariés, nous recommandons la mise en place d’un régime sur-complémentaire obligatoire pour ce risque ce qui permet de plus de mutualiser le coût de l’assurance sur l’ensemble des salariés et d’éviter le phénomène d’anti-sélection redouté des assureurs. Pour les consultations de spécialistes ce type de garantie peut également avoir son intérêt en fonction de la localisation des assurés et du niveau de rémunération moyen. Concernant l’optique, également touché par les nouvelles limites du contrat responsable, une sur-complémentaire ne nous semble pas nécessaire car l’impact est moins contraignant par rapport aux prix constatés sur le marché.

Si le contrat responsable ne visait pas un changement de comportement des assurés mais plutôt des pratiques tarifaires des médecins, les répercussions aujourd’hui se situent bien du côté des salariés et leurs familles.

Il s’agit de redonner son sens en termes d’assurance à la couverture santé collective

Même si elle n’est pas responsable et donc surtaxée et sans avantages sociaux pour la part patronale, la sur-complémentaire s’impose donc comme une solution pour les entreprises afin de contribuer à la sécurité financière et la tranquillité de leurs salariés en cas de maladie. Il s’agit de redonner son sens en termes d’assurance à la couverture santé collective. Avec la sur-complémentaire, nous revenons à l’essence même d’un contrat d’assurance qui est de couvrir un risque.

 


 

arnaudcorlouer_300Arnaud Corlouër est le Directeur Technique des Assurances de Personnes de Gras Savoye Willis Towers Watson en France. Actuaire de formation et avec un parcours professionnel au sein  des assurances de personnes, Arnaud a rejoint Gras Savoye en 2013  après 13 ans chez Gan Prévoyance en tant que responsable technique ( prévoyance, santé individuelle , retraite et épargne) et 3 ans dans un cabinet de conseil en actuariat (principalement sur des missions liées à solvabilité 2).

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